ANEKS DO KARTY ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

I. Oświadczenie o odbieraniu dziecka z przedszkola:

Imię i nazwisko dziecka: ...............................................................................................................

Oświadczamy, iż będziemy osobiście odbierać własne dziecko z przedszkola

............................................................................................................................................................
Imię i nazwisko matki                                                                            nr dowodu osobistego

............................................................................................................................................................
Imię i nazwisko ojca                                                                              nr dowodu osobistego

Jednocześnie upoważniamy do odbioru dziecka następujące osoby:

............................................................................................................................................................
Imię i nazwisko                                           nr telefonu                        nr dowodu osobistego

............................................................................................................................................................
Imię i nazwisko                                           nr telefonu                        nr dowodu osobistego

............................................................................................................................................................
Imię i nazwisko                                           nr telefonu                        nr dowodu osobistego

............................................................................................................................................................
Imię i nazwisko                                           nr telefonu                        nr dowodu osobistego

Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego
dziecka od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej osobę.


Warszawa, dnia ................................

.......................................................... ..........................................................
podpis matki                                   podpis ojca

.................................................................................................
Podpis Opiekuna Prawnego